| １．まわりの人の目が気になる。 |
はい |
いいえ |
| ２．書き物をしていると手がふるえる。 |
はい |
いいえ |
| ３．職場や学校へ行くときに、おなかが痛くなったり、頭が痛くなったりする。 |
はい |
いいえ |
| ４．ゼンソクでないけれども、夜、せきがでる。 |
はい |
いいえ |
| ５．人と向かい合わせになると、緊張する。 |
はい |
いいえ |
| ６．顔がひきつっているような気がする |
はい |
いいえ |
| ７．トイレに行くことが多い。 |
はい |
いいえ |
| ８．手のひらがよく湿っている。 |
はい |
いいえ |
| ９．自分の家以外のトイレに入りにくい。 |
はい |
いいえ |
| １０．まわりの人の話し声が気になる。 |
はい |
いいえ |
| １１．勝手に、からだがふるえたり、かたくなったりする。 |
はい |
いいえ |
| １２．人前にでるのがこわい。 |
はい |
いいえ |
| １３．首から上が「ボー」としていて、あがっているような気がする。 |
はい |
いいえ |
| １４．誰かに見られているような気がする。 |
はい |
いいえ |
| １５．誰かが自分のことを言っているような気がする。 |
はい |
いいえ |
| １６．はじめての人の前ではあがってしまう。 |
はい |
いいえ |
| １７．病気でもないのに下痢をする。 |
はい |
いいえ |
| １８．何かをしたり、さわったりしたら、手を洗わないときがすまない。 |
はい |
いいえ |
| １９．自分の中で、どうしてもやらなければ気がすまないルールが、いくつかある。 |
はい |
いいえ |
| ２０．自分の顔や手や足に、意志とは関係なく動くところがある。 |
はい |
いいえ |
| ２１．ずっと肩が凝っているように思う。 |
はい |
いいえ |
| ２２．職場や近所に「いや」な人がいる。 |
はい |
いいえ |
| ２３．会合や宴会やレクリエーションにでるのは苦手。 |
はい |
いいえ |
| ２４．ひとりでいるときに、不安になることがある。 |
はい |
いいえ |
| ２５．きれい、きたないにこだわる。 |
はい |
いいえ |
| ２６．お酒を飲むと人が変わると言われる。 |
はい |
いいえ |
| ２７．自分の意志をはっきりと言えない。 |
はい |
いいえ |
| ２８．電車やバスに乗れない。 |
はい |
いいえ |
| ２９．はっきりした目的がない。 |
はい |
いいえ |
| ３０．相手の欠点ばかりがよく見える。 |
はい |
いいえ |
| ３１．上記以外に思い当たることがあれば具体的に書いて下さい。 |
